കാഞ്ചീപുരം ആസ്ഥാനമായുള്ള ശ്രേസൻ ഫാർമസ്യൂട്ടിക്കലിൽ മധ്യപ്രദേശിൽ 14 കുട്ടികളുടെയും രാജസ്ഥാനിൽ രണ്ട് കുട്ടികളുടെയും മരണത്തിന് കാരണമായത് ‘കോൾഡ്രിഫ്’ എന്ന ചുമ സിറപ്പാണെന്ന് കണ്ടെത്തിയിരുന്നു. തുടർന്ന്, ഫാക്ടറിലിയിൽ നടത്തിയ പരിശോധനയിൽ ഗുരുതരമായ പ്രശ്നങ്ങളാണ് കണ്ടെത്തിയത്. സർക്കാരിന്റെ റിപ്പോർട്ട് ഒരു പ്രമുഖ ദേശീയ മാധ്യമം പുറത്ത് വിട്ടു.
തമിഴ്നാട് ഡ്രഗ്സ് കൺട്രോൾ വകുപ്പ് നടത്തിയ പരിശോധനയിൽ നിർമ്മാണ പ്രക്രിയയിൽ 350-ലധികം വീഴ്ചകൾ കണ്ടെത്തി. ഉദ്യോഗസ്ഥർ ലംഘനങ്ങളെ ‘ഗുരുതരമായത്’, ‘പ്രധാനമായത്’ എന്നിങ്ങനെ തരംതിരിച്ചു , സ്ഥാപനത്തിന് അടിസ്ഥാന സൗകര്യങ്ങൾ, യോഗ്യതയുള്ള ജീവനക്കാർ, ഉൽപ്പന്ന സുരക്ഷ ഉറപ്പാക്കുന്നതിനുള്ള ശരിയായ നടപടിക്രമങ്ങൾ എന്നിവയില്ലെന്ന് നിഗമനം ചെയ്തു.
കോൾഡ്രിഫ് കഫ് സിറപ്പ് വൃത്തിഹീനമായ സാഹചര്യങ്ങളിലാണ് നിർമ്മിക്കുന്നതെന്ന് ഇൻസ്പെക്ടർമാർ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്തു, അതിൽ എയർ ഹാൻഡ്ലിംഗ് യൂണിറ്റുകൾ (എഎച്ച്യു) ഇല്ല, മോശം വായുസഞ്ചാരം, കേടായതോ തുരുമ്പിച്ചതോ ആയ ഉപകരണങ്ങൾ എന്നിവയില്ല. പ്ലാന്റിന്റെ രൂപകൽപ്പനയും രൂപകൽപ്പനയും തന്നെ മലിനീകരണ സാധ്യതകൾക്ക് കാരണമായതായി റിപ്പോർട്ടിൽ പറയുന്നു.
ഗുണനിലവാര ഉറപ്പ് വകുപ്പ് നിലവിലില്ല, ബാച്ച് റിലീസുകൾ മേൽനോട്ടം വഹിക്കാൻ ഒരു അംഗീകൃത വ്യക്തിയെയും നിയോഗിച്ചിരുന്നില്ല. ഉൽപ്പന്നങ്ങൾ തിരിച്ചുവിളിക്കുന്നതിനോ ഗുണനിലവാര പരാജയങ്ങൾ കൈകാര്യം ചെയ്യുന്നതിനോ സ്റ്റാൻഡേർഡ് ഓപ്പറേറ്റിംഗ് നടപടിക്രമങ്ങൾ (SOP-കൾ) ഉണ്ടായിരുന്നില്ല.
“കമ്പനി യാതൊരു വിധത്തിലുള്ള ഗൗണിംഗ് നടപടിക്രമങ്ങളോ, GMP ഡ്രെയിനുകളോ, ശുദ്ധീകരിച്ച ജല സംവിധാനമോ, കീട നിയന്ത്രണമോ, വൃത്തിയാക്കൽ സംവിധാനമോ നൽകിയിട്ടില്ല,” റിപ്പോർട്ട് പ്രസ്താവിച്ചു. ഉൽപ്പന്നങ്ങൾ ഇടനാഴികളിലും AHU-കൾ പ്രവർത്തനരഹിതമായ പ്രദേശങ്ങളിലും സൂക്ഷിച്ചിരുന്നതായും, പൊടിപടലങ്ങൾക്കും ക്രോസ്-മലിനീകരണത്തിനും വിധേയമാക്കിയതായും റിപ്പോർട്ടുണ്ട്.
ഏറ്റവും ആശങ്കാജനകമായ കണ്ടെത്തലുകളിലൊന്നിൽ, ഇൻവോയ്സുകൾ ഇല്ലാതെ കമ്പനി 50 കിലോഗ്രാം പ്രൊപിലീൻ ഗ്ലൈക്കോൾ വാങ്ങിയതായി റിപ്പോർട്ട് വെളിപ്പെടുത്തി, ഇത് നിയമവിരുദ്ധമായ സംഭരണത്തെ സൂചിപ്പിക്കുന്നു. ബ്രേക്ക് ഫ്ലൂയിഡുകൾ, പെയിന്റുകൾ, പ്ലാസ്റ്റിക്കുകൾ എന്നിവയിൽ പലപ്പോഴും ഉപയോഗിക്കുന്ന ഉയർന്ന വിഷാംശമുള്ള വ്യാവസായിക ലായകമായ ഡൈഎത്തിലീൻ ഗ്ലൈക്കോളിന്റെ (DEG) അംശവും സിറപ്പിൽ കണ്ടെത്തി.
പ്രൊപിലീൻ ഗ്ലൈക്കോൾ ഭക്ഷണത്തിലും സൗന്ദര്യവർദ്ധക വസ്തുക്കളിലും ഉപയോഗിക്കുന്ന താരതമ്യേന സുരക്ഷിതമായ വ്യാവസായിക ലായകമാണെങ്കിലും, ചെറിയ അളവിൽ പോലും ഡൈഎത്തിലീൻ ഗ്ലൈക്കോൾ മനുഷ്യർക്ക് മാരകമാണ്. പ്രൊപിലീൻ ഗ്ലൈക്കോളിന് പകരം DEG ഉപയോഗിക്കുന്നത് ലോകമെമ്പാടുമുള്ള കൂട്ട വിഷബാധയ്ക്ക് അറിയപ്പെടുന്ന ഒരു കാരണമാണ് , മധ്യപ്രദേശിലെ ചിന്ദ്വാരയിൽ അടുത്തിടെ നടന്ന കുട്ടികളുടെ മരണം ഉൾപ്പെടെ.
ദ്രാവക രൂപീകരണങ്ങൾ കൈമാറാൻ കമ്പനി പ്ലാസ്റ്റിക് പൈപ്പുകൾ ഉപയോഗിച്ചുവെന്നും, ഫിൽട്രേഷൻ സംവിധാനമില്ലെന്നും, രാസ മാലിന്യങ്ങൾ നേരിട്ട് പൊതു അഴുക്കുചാലുകളിലേക്ക് പമ്പ് ചെയ്തിട്ടുണ്ടെന്നും ഉദ്യോഗസ്ഥർ ചൂണ്ടിക്കാട്ടി. “നിർണ്ണായകമായ നിർമ്മാണ പ്രവർത്തനങ്ങളിൽ ഉപയോഗിക്കുന്ന ശുദ്ധീകരിച്ച വാട്ടർ ടാങ്കുകൾ വൃത്തിഹീനമായ അവസ്ഥയിലായിരുന്നു കണ്ടെത്തിയത്,” റിപ്പോർട്ട് കൂട്ടിച്ചേർത്തു.
പരിശോധനയോ വെണ്ടറുടെ അനുമതിയോ ഇല്ലാതെയാണ് അസംസ്കൃത വസ്തുക്കൾ പുറത്തിറക്കിയതെന്നും പ്രതികൂല പ്രതികരണങ്ങൾ ട്രാക്ക് ചെയ്യുന്നതിന് ഫാർമക്കോവിജിലൻസ് സംവിധാനം നിലവിലില്ലെന്നും പരിശോധനാ സംഘം കണ്ടെത്തി. തുറന്ന അന്തരീക്ഷത്തിലാണ് സാമ്പിളുകൾ ശേഖരിച്ചത്, അതിനാൽ മലിനീകരണം അനിവാര്യമായിരുന്നു.
“പ്രാണികളോ എലികളോ പ്രവേശിക്കുന്നത് തടയാൻ ഒരു നടപടിയും ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. ഈച്ച പിടിക്കാനുള്ള സംവിധാനങ്ങളും എയർ കർട്ടനുകളും കാണാനില്ല. ഉൽപ്പാദന മേഖലകളിൽ ഫിൽറ്റർ ചെയ്ത വായു വായുസഞ്ചാരമുള്ളതല്ലായിരുന്നു,” റിപ്പോർട്ട് ചൂണ്ടിക്കാട്ടി.
കമ്പനിക്ക് വൈദഗ്ധ്യമുള്ള മനുഷ്യശക്തിയുടെ അഭാവവും ഉണ്ടായിരുന്നു , കൂടാതെ വിശകലന പരിശോധനാ രീതികളുടെ മൂല്യനിർണ്ണയവും ക്ലീനിംഗ് നടപടിക്രമങ്ങളും ഉൾപ്പെടെയുള്ള പ്രധാന ഗുണനിലവാര പരിശോധനകൾ ഒരിക്കലും നടത്തിയിട്ടില്ല.
പരിശോധനയെത്തുടർന്ന്, ഒക്ടോബർ 1 മുതൽ തമിഴ്നാട് സർക്കാർ സംസ്ഥാനത്തുടനീളം കോൾഡ്രിഫ് എന്ന കഫ് സിറപ്പിന്റെ വിൽപ്പന നിരോധിക്കുകയും വിപണിയിൽ നിന്ന് നിലവിലുള്ള എല്ലാ സ്റ്റോക്കും നീക്കം ചെയ്യാൻ ഉത്തരവിടുകയും ചെയ്തു. പ്ലാന്റിൽ നിന്ന് ശേഖരിച്ച സാമ്പിളുകളിൽ മായം ചേർത്തിട്ടുണ്ടെന്ന് പിന്നീട് സ്ഥിരീകരിച്ചതായി ഒരു മുതിർന്ന ഉദ്യോഗസ്ഥൻ വാർത്താ ഏജൻസിയായ പിടിഐയോട് പറഞ്ഞു.
“നിർമ്മാതാവിൽ നിന്ന് ഞങ്ങൾ വിശദീകരണം തേടി. ഇനിയൊരു ഉത്തരവ് ഉണ്ടാകുന്നതുവരെ പ്ലാന്റിലെ ഉത്പാദനം നിർത്തിവച്ചിരിക്കുന്നു,” ഉദ്യോഗസ്ഥർ പറഞ്ഞു.ചിന്ദ്വാരയിലെ കുട്ടികളുടെ മരണങ്ങൾ രാജ്യവ്യാപകമായി ജാഗ്രതാ നിർദ്ദേശം നൽകിയിട്ടുണ്ട് . മധ്യപ്രദേശ്, രാജസ്ഥാൻ, തമിഴ്നാട് എന്നിവയുൾപ്പെടെ നിരവധി സംസ്ഥാനങ്ങൾ കൂടുതൽ പരിശോധനകൾ നടത്തുന്നതുവരെ കോൾഡ്രിഫ് സിറപ്പിന്റെ വിൽപ്പനയും ഉപയോഗവും നിർത്തിവച്ചിട്ടുണ്ട്.
മധ്യപ്രദേശിൽ, മരണങ്ങൾക്ക് കാരണം വിഷബാധയേറ്റ ചുമ സിറപ്പാണെന്ന് പ്രാഥമിക റിപ്പോർട്ടുകൾ പുറത്തുവന്നതിനെ തുടർന്ന് സംസ്ഥാന സർക്കാർ മൂന്ന് ഉദ്യോഗസ്ഥരെ സസ്പെൻഡ് ചെയ്യുകയും സംസ്ഥാന ഡ്രഗ് കൺട്രോളറെ സ്ഥലം മാറ്റുകയും ചെയ്തു.
നിർമ്മാതാവ് ഏറ്റവും അടിസ്ഥാന മരുന്ന് സുരക്ഷാ മാനദണ്ഡങ്ങൾ പോലും പാലിച്ചിരുന്നെങ്കിൽ ഈ ദുരന്തം ഒഴിവാക്കാമായിരുന്നു എന്നാണ് തമിഴ്നാട് സർക്കാരിന്റെ കണ്ടെത്തലുകൾ ഇപ്പോൾ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്
















